|
İTP: İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA |
||
|
|
İTP: İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA İyi huylu, sıkça görülen, nadiren tehlikeli, ancak kaprisli bir kanamaya eğilim hastalığı Çoğunuz kanımızın bu en küçük hücrelerini “PLT” olarak tanıyor. Çünkü sizlere, ne yazık ki, rapor haline getirilmeden verilen kan sayımı çıktılarında ing. “PLATELET” in kısaltılmışı olarak PLT’yi görüyorsunuz. Türkçesi “TROMBOSİT” ya da daha güzel Türkçe ile “PULCUK”, “KAN PULCUĞU”. Ne var ki, çoğu kanbilimcimiz, Türk Hematoloji Derneğinin “Daha çok Türkçe, daha güzel Türkçe” önerisine karşın, sözlü bildirilerinde, yazılarında “platelet” demeyi sürdürüyor... Gerçekten kan hücrelerinin en küçüğü. Bir eritrositin (alyuvarın) ortalama hacmi 80-100 fL (fL=femtolitre= 10-15L) iken, trombositinki 7-10 fL’dir. Öyle ki mikroskobun icadından sonra bu hücreleri ilk gören araştırıcı onları “KAN TOZLARI” olarak adlandırmıştır. Meraklı okurlarımız sitemizin Atlas bölümünde trombositlerle tanışabilirler (bkz. Trombosit yapımı). Trombositler de diğer kan hücrelerimiz gibi kemik iliğinde yapılır. Trombositleri doğuran ilikteki genç hücrelere “MEGAKARYOSİT” diyoruz. Sözcük anlamı: büyük çekirdekli hücre. Gerçekten megakaryosit iliğin en büyük kan yapıcı hücresidir. Bu nedenledir ki, Bard trombosit yapımını “Kemik iliğinin devleri kanın cücelerini doğurur!” tümcesiyle özetlemiştir. Trombosit yapımı sırasında megakaryositleri çoğaltan ve olgunlaştıran, kabaca “hormon” diye niteleyebileceğimiz büyüme faktörleri vardır. Bunların en önemlisi karaciğerde yapılan TROMBOPOETİN’dir. Bu kavramı bilmenizde yarar görüyorum. Çünkü yakında piyasaya trombopoetinin etkisini taklit eden, trombosit sayısını yükseltici ilaçlar çıkacak! Kan dolaşımına çıktıktan sonra, normal koşullarda, trombositlerin yaşam süresi yaklaşık 10 gündür (alyuvarların ise 120 gün !). Demek, normalde her gün trombositlerimizin onda biri yenilenmektedir. Ömürlerini tamamlayan trombositler dalak, karaciğer ve ilikte bulunan “MAKROFAJ” adı verilen özel çöp toplayıcı hücreler tarafından ortadan kaldırılır. Bu hücreler yaşam sürelerini doldurmuş ya da yüzeylerine “ANTİKOR” dediğimiz bağışıklık maddeleri yapışmış trombositleri tanıyarak yutar ve sindirirler. Trombositlerin en önemli yıkım yeri dalaktır. Ayrıca dalak, normal koşullarda, kanda dolaşan trombositlerin üçte birini içinde hapseder. Hastalık sonucu büyümüş dalaklarda bu tutuklanmış trombosit oranı % 90’lara kadar çıkabilir. Trombositlerin ana işlevi kılcal damar duvarının bütünlüğünü koruyarak kanın dışarıya sızmasını önlemek ve duvarda bir gedik açıldığı zaman, bir araya gelip bu gediği tıkamak suretiyle, başlayan kanamayı durdurmaktır. Parmağınıza iğne batar, tıraş olurken yüzünüz kesilir, dişinizi çektirirsiniz. Bilirsiniz ki, kanama bir süre devam edecek, ardından kendiliğinden duracaktır. İşte bu sürecin baş aktörleri trombositlerdir. Trombositler hem kümeleşerek damar duvarını onaran tıkaçlar yapar, hem de bu tıkaçları sağlamlaştıran pıhtılaşmaya (pıhtı oluşumuna) katkıda bulunurlar. (“TROMBOSİT” in etimolojik anlamı: pıhtı hücresi !). Normalde kanımızda trombosit sayısı mm3’de 150.000–450.000 arasındadır (eskiden normalin üst sınırı 400,000 olarak kabul edilirdi). Trombositlerin 150.000 ‘in altına inmesine “TROMBOSİTOPENİ” denir. Genelde, trombosit sayısı 30,000-40,000 in altına inmediği sürece hastalarda kanama belirtileri görülmez. Örneğin trombositleri 100,000 dolaylarında, hatta 50,000 olan bir hastanın hiçbir kanama yakınması yoktur. Trombositopeni yapan hastalıklar oldukça uzun bir liste oluşturur. Meraklılar sitemizdeki hekimler için yazılmış “Trombositopenili hastaya yaklaşım” bölümüne bakabilirler. Trombositleri azaltan mekanizmaları şu şekilde özetleyebiliriz:
“Purpura” dendiğinde, deride, bir darbeye uğramadan, kendiliğinden oluşan mor, erguvani renkte lekeler anlaşılır. Eski çağlarda, purpura lapillis adlı bir yumuşakçadan bu renkte bir boya elde edilirmiş (ing. purple, fr. pourpre). Toplu iğne başı büyüklüğünde olanlara “peteşi”, hepimizin bildiği çürük görünümünde olan daha büyüklerine “ekimoz” denir. Trombositleri azalmış hastalarda, deri içine kanamaların yanında başka kanama belirtileri de ortaya çıkar: burun kanaması, diş etlerinden sızıntı şekinde kan gelmesi, ağız içinde, dilde, damakta küçük, içi kan dolu siyah kabarcıklar, kadınlarda aşırı regl kanamaları gibi. Daha seyrek olarak idrar ya da mide-barsak yolundan kan gelebilir. İç organ kanamalarının en tehlikelisi beyin kanamalarıdır. Konumuz olan İTP’de beyin kanamalarının sıklığı % 1 in altındadır. Bazı durumlarda, trombositlerin, sayıca azalmadıkları halde, işlevleri bozulduğundan gene purpura ile karşılaşılır. Trombositlerin niteliğini bozan nedenlerin başında ilaçlar, örneğin aspirin gelir. Günümüzde, damar sertliğine bağlı atardamar tıkanmalarında koruyucu olarak düşük doz aspirin kullanımı yaygındır. “Kanımı sulandırmak için aspirin alıyorum” denir. Oysa; aspirin kanı “sulandırmaz”, daha doğru deyimle “inceltmez”; trombositlerin kümeleşerek tıkaç yapmasını engeller. Purpura sadece trombosit hastalıklarına özgü bir belirti değildir. Kılcal damar duvarının bozulduğu, dolayısıyla geçirgenliğinin arttığı durumlarda da deri içine kanamalar olur. Allerjik purpura (Henoch-Schönlein purpurası) bu türde hastalıklara güzel bir örnektir. Trombosit azalmasına bağlı purpura’dan farklı olarak, genellikle bacaklara ve kollara yerleşen döküntüler deriden hafifçe kabarıktır ve birbirleriyle birleşme eğilimi gösterirler. Yüz ve gövde tutulmaz. Sağlıklı kişilerde, özellikle kadınlarda, seyrek olmayarak, derinin yüzeysel kılcal damarları kendiliğinden çatlayarak çürükler oluşur. Daha çok bacakların üst bölümlerinde ve kalçalarda yer alan bu morluklar kişiyi kaygılandırarak hekime yöneltir. Anglosaksonlar bu duruma “şeytan çimdiği” adını vermiştir. Bir diğer adı “basit purpura” dır. Bir hastalık belirtisi olmadığı gibi, tedaviyi gerektirici bir yönü de yoktur. Hekime düşen görev, trombosit sayımı yaptırarak hastaya endişelerinin yersiz olduğunu kanıtlamaktır. İmmün trombositopenik purpura (İTP) İTP sık karşılaştığımız bir trombosit hastalığıdır. Başka bir hastalığı olmayan, sağlıklı kişilerde birdenbire deri ve mukoza kanamaları ile (Akut İTP) ya da sessizce, sinsi bir şekilde ortaya çıkar (Kronik İTP). Üç sözcüğün baş harflerinden oluşan kısaltılmış adı hastalık hakkında yeterli bilgiyi verir. Trombositler sayıca azalmış (Trombositopeni), bu azalma deri kanamalarına (Purpura) yol açmıştır. Trombosit eksikliğini yaratan, antikorlarla ilgili (İmmün) bir mekanizmadır. (immün: muaf, bağışık. Latince im munis : askerlik gibi kamu hizmetinden muaf olma). Önceleri İ harfi “İdiyopatik”sözcüğü için kullanılıyordu. Tıp dilinde nedeni bilinmeyen hastalıklar için, bilgisizliğimizi gizlemek amacıyla, “idiyopatik” ya da “esansiyel” önadları sık kullanılır. Örneğin, çoğumuzun derdi yüksek tansiyona “esansiyel hipertansiyon” denmesi gibi... İlginçtir; İTP’ye verilen ilk adlardan biri olan “esansiyel trombopeni”nin (1915) isim babası 1933 Üniversite Reformu sırasında Nazi Almanyasından ülkemize sığınan ve halen bir müslüman mezarlığında (Rumelihisarı, Aşiyan) yatan ünlü Ord. Prof. Dr. Erich Frank’ dır. Normal çalışan bir bağışıklık sistemi kendi öz antijenlerine (örn trombositlerine) karşı antikor (oto-antikor) yapmaz. Ünlü Alman bilim adamı Paul Ehrlich’ in (1854-1915) deyimiyle kendini zehirlemekten korkar (“horror autotoxicus”). Oysa, İTP’li hastalarda trombosit antijenlerine yönelik oto-antikorlar gelişmiştir. Bu antikorlarla kaplanmış trombositleri, dalak ve karaciğerdeki makrofajlar (yukarıya bkz), ömürlerini tamamlamadan, erkenden ortadan kaldırır. Özetle; İTP’de normalde 10 gün olan trombosit yaşam süresi kısalır. Öyle ki, akut İTP’de 1 günün altına, kronik İTP’de 2-3 güne iner. Bu durumda aşırı yıkımı karşılamak için, ilikte megakaryositlerin çoğalarak ve daha çok çalışarak, trombosit üretmesi gerekir. Ancak İTP’de, trombosit yıkımının artışı yanında, yapımda da bir yetersizliğin söz konusu olduğu, trombopoetin düzeyinin (yukarıya bkz) yeteri kadar yükselmediği, antikorların megakaryositleri de etkileyebildiği son yıllarda anlaşılmıştır. Özetin özeti: İTP oto-immün bir kan hastalığıdır. Bir yandan trombosit yıkımı artmış,bir yandan da yapım yeteri kadar hızlanmamıştır. Meraklılar, antijen, antikor, oto-antikor, oto- immün hastalık, makrofaj, vd için sitenin Sözlük’üne başvurabilir. Çoğu kez çocuklarda, en sık 2-6 yaşlarında görülür. Her iki cinsin tutulum oranı eşittir. Hastaların öyküsünde birkaç hafta önce geçirilmiş döküntülü bir çocuk hastalığı ya da üst solunum yolu infeksiyonu dikkati çeker. Bazen trombositopeni bir aşılanmanın ardından ortaya çıkar. Hastalık kanama belirtileri ile birdenbire başlar. Ağız içindeki içi kan dolu kabarcıklar akut İTP için tanı koydurtucudur. Benzer bulgular erişkinlerde ilaçlara bağlı immün trombositopenilerde de görülebilir. Hastaların kanama dışında yakınmaları yoktur. Trombosit sayısı çoğu kez 20,000 in altındadır. Olguların % 80’i birkaç hafta ya da ay içinde çoğu kez kendiliğinden ya da uygulanan tedaviyle düzelir. Geri kalan % 20 olguda kanama belirtileri kaybolsa da, trombosit sayısı düşük kalır. Genellikle altı ay içinde düzelmeyenler kronikleşmiş sayılır ve kronik İTP gibi tedavi edilirler. Akut İTP’de tedavi: Trombositler 30.000 in üzerinde ise ve kanama belirtileri yoksa, çocuklar bir tedavi uygulanmadan izlenebilir. 20.000 in altında trombosit sayılarında, hastalarda purpura dışı kanamalar varsa, ya da 10.000 in altında, ciddi kanama olmasa da, tedaviye başlanır. Tedavide ağızdan veya damardan kortikosteroidler (kortizon türü ilaçlar) ya da damardan immün globülinler (IVIG) kullanılır. Yaşamı tehdit eden kanamalar olmadıkça, trombosit transfüzyonlarına başvurulmaz. Çünkü, verilen trombositlerin dolaşımda kalma süreleri çok kısa olacaktır. Her yaşta görülebilirse de, erişkinlerde sıktır. Eskiden 20-40 yaşlarındaki genç erişkinlerin hastalığı olarak kabul edilirdi. Günümüzde 60 yaşın üzerinde sıklığın arttığı gözleniyor. Bu durum belki de trombosit sayımının yaygınlaşması ile bağlantılı. Çünkü, geçmişte sadece kanama yakınması olanların trombositleri sayılırdı. Oysa şimdi tam kan sayımı yapıldığında, istenmeden trombositler hakkında da bilgi sahibi oluyoruz. Gene eskiden kronik İTP’nin kadınlarda erkeklere göre çok daha sık olduğunu (3/1) bilirdik. Şimdi bu oran da düştü (1.2-1.9/1). Bütün bu yeni bilgileri, Türkiye’nin uzağında kaldığı uluslar ve merkezler arası, ortak veri tabanı çalışmalarına borçluyuz. Bu tür epidemiyolojik çalışmalara niye uzağız. Konuyu yakında sitemizin “Dinozorun Penceresi” bölümünde ele alacağız. Hastalık sinsi bir şekilde başlar. Genellikle, akut İTP’ye göre trombositopeni derecesi (30.000-80.000), dolayısıyla kanamalar daha hafiftir. Ancak bazen, soğuk algınlığı gibi basit bir infeksiyon, aşılanma ya da ilaç kullanımından sonra akut İTP’dekine benzer ağır bir kanama tablosu gelişebilir. Kadınlarda uzun ve yoğun regl, ya da regl dışı kanamalar hastaları öncelikle jinekoloğa yönlendirir. Cerrahi girişimler ve travmalardan sonra aşırı kanamalar başlayabilir. En tehlikeli kanama odağı beyin kanamalarıdır. Daha önce belirttiğimiz gibi, sıklık % 1’in altındadır. Yaşlılarda (>60), yüksek tansiyonlularda kanama riski artar. Hastalığa özgü tanı koydurtucu bir laboratuvar testi yoktur. Hekim, genelde sağlıklı görünen ve başka bir hastalığı olmayan hastanın bulguları ile bağdaşan tüm trombositopeni nedenlerini birer birer uzaklaştırarak tanıya ulaşır (bkz. Trombositopenili Hastaya Yaklaşım ve İTP). Kronik İTP’de, akut İTP’nin aksine, kendiliğinden düzelme yok denecek kadar nadirdir. Kanayan ya da trombosit sayıları çok düşük hastalar tedavi edilmeli, trombositopenileri hafif olanlar (>30.000-50,000), dolayısıyla kanamayanlar tedavisiz izlenmelidir. Bazı hekimlerin kronik İTP’li hastayı değil de, onun trombosit sayısını tedavi etmeye çalışmaları kanımızca yanlıştır. Tedavi ikiye ayrılır: 1) İlaçlarla tedavi (tıp diliyle medikal tedavi). 2) Dalağın ameliyatla çıkartılması (tıp diliyle splenektomi). İlaç tedavisinin amacı, trombosit sayısını tamamen normal düzeylere çıkarmak için uğraşmak değil, kanama yapmayacak bir düzeyde tutmak olmalıdır. Kronik İTP’de tedaviye tam yanıt alınsa bile, ilaçlar kesildikten sonra bazen hemen, bazen de ilerde, trombosit sayısı yeniden düşerek hastalık alevlenebilecektir. Tedavisiz izlenen hastalarda, herhangi bir cerrahi girişim (en basitinden diş çekimi) ya da dalak ameliyatı kararı alındığında, önce medikal tedaviyle trombosit sayısının güvenilir bir düzeye çıkartılması gerekir. Trombosit sayısını yükselterek kanamayı durdurma amacıyla uygulanan ilaç tedavisinde; prednizolon ve deksametazon gibi kortizon türevleri (genellikle ağızdan, tehlikeli kanamalarda yüksek dozda damardan), damar yoluyla immün globülinler (IVIG) ya da ülkemizde yaygınlaşmamış olan Rh immün globülin (anti-D) kullanılır. Sonuncu ilaç sadece Rh (+) ve dalakları ameliyatla alınmamış hastalarda etkilidir. İlaçlara bağlı yan etkiler: Kortizon türevleri vücutta tuz tutarak ödem ve tansiyon yüksekliğine, mide asidini artırarak ülsere, iştah artışı, belirli bölgelerde yağ birikimi ve “aydede yüzü” görünümüne , gizli şeker hastalığı olanlarda kan şekerinin yükselmesine, uykusuzluk ve ruhsal bozukluklara, uzun süre kullanıldığında, bacaklarda kas erimelerine, kemik yoğunluğunun azalmasına (osteoporoz) ve bağışıklık sistemi baskılandığından infeksiyonlara eğilime neden olabilir. Tuz kısıtlanmalı, tedaviye mide asidi salgılanmasını önleyici ilaçlar eklenmelidir. IVIG tedavisi pahalı bir tedavidir. Seyrek de olsa, uygulanma sırasında allerjik reaksiyonlara, baş ağrılarına yol açabilir ve çocuklarda menenjiti andıran bir tablo gelişebilir. Anti-D ise Rh (+) alyuvarları eriterek (hemoliz) bir miktar kansızlık yapabilir. Splenektomi: (Dalağın Ameliyatla Çıkartılması) Tekrarlamaların sık olduğu hastalarda, kortizon türü ilaçların çeşitli nedenlerle (hastanın diğer hastalıkları, örn. şeker hastalığı, ilacın yarattığı önemli yan etkiler) kullanılamadığı durumlarda trombositlerin başlıca yıkım yeri olan dalağın çıkartılması gündeme gelir. Splenektomi hastalığın en etkin tedavi yöntemidir. Kronik İTP’lilerin yaklaşık % 60’ı bu tedaviyle tamamen düzelir (şifa!). Geride kalanlarda ise, trombosit sayısı ya hiç yükselmez ya da bir süre normalleştikten sonra yeniden düşer. Kimin düzelip kimin düzelmeyeceği önceden kestirilemez. Bu bir piyangodur!... Öyle hastalar vardır ki, ameliyattan sonra trombosit sayısı fazla yükselmese de, kanama belirtileri hafifler ya da ortadan kalkar. Bu hastalara dokunmamalı, trombosit sayısını yükseltmeye çalışmamalıdır. Dalak ameliyatı korkulacak bir ameliyat değildir. Açık ya da kapalı şekilde yapılabilir. Hasta bir iki gün içinde taburcu edilir. Mortalite % 0 dolaylarındadır. Çünkü çıkartılan dalak büyümemiş, çevresindeki dokulara yapışmamış, normal boyutlarda bir dalaktır. Bazı kişilerde dalağın çevresinde minik, ek dalakçıklar (aksesuvar dalak) bulunabilir. Cerrah ameliyat sırasında bunları aramalı ve bulduğunda çıkartmalıdır. Hastalığın ameliyat sonrası tekrarlamalarında aksesuvar dalakları sorumlu tutan yayınlar vardır. Dalaksız yaşamanın sakıncaları olur mu? Hastalar bizlere en sık bu soruyu sorar. Trafik kazası, yaralanma sonucu dalakları alınmış kişilerin sayısı hiç de az değildir. Bu kişiler genellikle sağlıklı bir yaşam sürdürürler. Ancak, ender de olsa, dalaksız kişilerde, pnömoni (zatürree), menenjit yapan bazı bakterilerin kana karışarakçoğalması sonucu çok tehlikeli, kısa sürede ölümle sonlanabilen sepsis dediğimiz infeksiyonlar gelişebilir. Önlem olarak ameliyattan iki-üç hafta önce hastalar bu mikroplara karşı aşılanmalı, bu tür infeksiyonlara daha açık olan küçük (< 8 yaş) çocukların ameliyatları ertelenmelidir. Ayrıca ameliyattan sonra özellikle çocuklara her gün ağızdan penisilin verilmelidir. Koruyucu penisilin tedavisi bazı ülkelerde (örn. İngiltere) erişkinlere de uygulanır. İngiltere’de dalak ameliyatı geçirmiş hastalar durumlarını belirten bir bilezik takarlar. Kronik Refrakter (İnatçı) İTP Ameliyattan yararlanmamış, kanamaları devam eden hastalarda ise; başta trombosit antikoru yapımını baskılayıcı ilaçlar (yüksek dozda kortizon türevleri, İmuran, Endoksan gibi immünosüpresifler) olmak üzere türlü tedavi yöntemleri (Danazol, Rituximab, kemoterapi, vd) denenebilirse de başarı oranı düşüktür ve bu başarı kalıcı değildir. Buna karşılık, bağışıklık sistemini baskılamanın yan etkileri (özellikle fırsatçı infeksiyonlar) büyük tehlikeler yaratabilir (kronik refrakter İTP). (refrakter: tedaviye direnen, boyun eğmeyen, inatçı). (bkz. Olgu sunumu: Kronik refrakter İTP).
|
|
|
Copyright © 2007 Prof Dr Yücel Tangün, Mik Uzm Aykut Köroğlu |
Site AI4CAD Mühendislik & Yazılım tarafından hazırlanmıştır. |
||