Kanbilim (Hematoloji)

Çevre Kanında Olgunlaşmamış Kırmızı ve Beyaz Dizi Hücreleri

Olgu: 63 yaşında erkek hasta. Öz geçmişinde apendektomi ve katarakt ameliyatları dışında bir özellik yok. Lipitor kullanıyor. Belirgin bir yakınması yok. Bir ay önce yapılan bir çekapta hafif anemi ve trombositopeni saptanmış. Kilo kaybı, gece terlemesi, kemik ağrıları tanımlamıyor.

Fizik bulgular: Genel durum normal. Subikter, sternum duyarlığı yüzeysel adenomegali yok. Dalak perkütabl değil. Karın yumuşaklığının rahat bir palpasyona izin vermesine karşın splenomegali ve hepatomegali saptanamadı.

Tam kan sayımı sonuçları: WBC 5.86 bin/µL, RBC 3.640 bin/µL, HGB 10.2 g/dL, HCT % 31.5, MCV 86.5 fL, MCH 28.0 pg, MCHC 32.4 g/dL, RDW-CV % 21.7, PLT 99 bin/µL.

Retikülosit: % 5.6, Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi: % 4.0, Mutlak retikülosit sayısı: 205 bin/µL (normal: 24 bin-84bin/µL).

Lökosit formülü (elektronik): Nötrofil % 50.7, Lenfosit % 35, Monosit % 7.3, Eozinofil % 1.7, bazofil % 5.3.

Elektronik sayım cihazının uyarıları: WBC: bazofili (% 5.3), genç granülositler?, Sola kayma?, Atipik lenfositler?, Çekirdekli eritrositler? RBC/RET: Retikülositoz, Anizositoz. PLT: Trombositlerde anormal dağılım, trombosit kümeleri?

Anemisi olan bu hastanın düzeltilmiş retikülosit yüzdesi % 3.9.Yani retikülositozu var. Eritrosit sayısı üzerinden hesapladığımız mutlak retikülosit sayısı da artmış. Anlaşılan kemik iliğinde eritropoetik aktivite artmış gibi görünüyor. İsterseniz, önce retikülosit yapım indeksini hesaplayarak bunun doğru olup olmadığına bakalım.

Retikülosit yapım indeksi: Formülü hatırlayacak olursak;

Retik yapım indeksi = Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi ÷ olgunlaşma zamanı düzeltme faktörü (retikülosit yaşam süresi/gün). Tabii, isterseniz, sitemizdeki "retikülosit hesap makinesi" sonucu size hemen verebilir.

Hastanın retikülosit yapım indeksi hesaba göre 2.3'tür. Sonuç: 2’nin üzerinde olduğuna göre ilikte yapımın biraz artmış, en azından normal olduğunu kabul etmemiz gerekir.

Özetleyecek olursak; Normositik bir anemi söz konusu. Retikülositler artmış. Anizositoz var. Büyük bir olasılıkla çevre kanında çekirdekli eritrositler ve genç miyeloid elemanlarla karşılaşacağız. Trombositler azalmış. Bazofil parçalılar konusunda cihazlara her zaman güvenmemek gerekirse de, bir bazofili söz konusu olabilir. Artık sıra boyanmış çevre kanı yaymasının incelenmesine geldi sanırım. Önce eritrosit morfolojisine bakalım...

Eritrosit morfolojisi. Belirgin bir polikromazi, anizositoz ve poikilositoz (eliptositler, göz yaşı damlası eritrositler) hemen dikkati çekiyor. Ortokromatofil eritroblastlara sık rastlanıyor Lökositlerin % 12’si çekirdekli eritrosit. (Resim 1).

Resim 1. Hastanın çevre kanı yayması; eritrosit morfolojisi ve A, B, C) Eritroblastlar; D, E) Nötrofil parçalılar; F, G) Lenfositler; H) Monosit; I) Bazofil parçalı, J, K) Miyelositler; L) Miyeloblast...

Bu yaymada dakriositlerle birlikte görülen eliptosit morfolojisine dikkat ediniz. Hücrelerin her iki membranı birbirine paralel, uçları da nisbeten künt, sivri değil. Ne demir eksikliğindeki “kalem hücreleri” gibi dar ve uzunlar, ne de ovalositler gibi uçları yumurtaya benziyor. Bunlar “stubby” eliptositler (stubby: İng. küt, kısa ve kalın, tıknaz, bodur).

Lökosit formülü. Nötrofil parçalı % 44.1, çomak % 7.2, metamiyelosit % 2.7, miyelosit % 1.8. Tarama sırasında, çok seyrek de olsa, tipik (normal görünümde) miyeloblastlara rastlandı (% 1). Bazofil parçalı % 4.5, lenfosit % 34.2, monosit % 4.5. (Resim 1’deki hücre örnekleri hastanın yaymasından derlenmiştir).

Trombositler. Yaymada trombositlerin yaklaşık 100 bin/µL dolaylarında olduğu anlaşılıyor. Trombosit kümeleri ve normalden büyük trombositler yok.

TARTIŞMA

Minik Sınava 3 yanıt geldi. Ön tanı olarak, izleyicilerimizden birincisi miyeloftizik anemi ve ilaç yan etkisi, ikincisi miyeloskleroz, üçüncüsü ise kanser metastazı (sırayla prostat, mide, akciğer) üzerinde duruyor.

Tanı için ilk iki arkadaş öncelikle kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisini öneriyor. Birinci arkadaş ayrıca LDH, ALP ve bilirubinleri öğrenmek istiyor. Kanser metastazı üzerinde duran üçüncü arkadaş ise, kemik iliği yerine altta yatan tümöre yönelerek kemik sintigrafisi, batın BT ve toraks BT yaptırtma yolunu seçiyor. Kendilerine çok teşekkür ederiz.

Hastamızda bütün bulguları ile var olan lökoeritroblastik anemi ya da reaksiyon aslında miyeloftizik anemi ile eş anlamdadır Miyeloftizik anemi dendiğinde; kemik iliğini enfiltre eden bir tümör (kanser metastazı) ya da nonhematopoetik bir doku (primer ya da çeşitli nedenlere bağlı sekonder miyelofibroz, granülom, vs) anlaşılır.

İlikte yer işgal eden hastalığın saptanabilmesi için kemik iliğinin incelenmesi gerekir. Aspirasyon ile çoğu kez materyel alınamaz. Anglosakson literatürü bu duruma “dry tap” (susuz musluk) der. Sağlıklı bir tanı ancak kemik iliği biyopsisi ile elde edilir. Retikulin ve kollajen boyaları yapılmalıdır.

MİYELOFTİZİK ANEMİLER

Hematolojik Bulgular

Anemiye, olgumuzda olduğu gibi, polikromazi, anormal eritrosit morfolojisi (gözyaşı damlası şeklinde eritrositler, eliptositler) ve eritroblastlar eşlik eder. Polikromazinin de işaret ettiği gibi, retikülositler genellikle azalmamıştır. Mimari yapısı bozulan ilikten çevreye erken çıkabildikleri gibi, ortokromatofil eritroblastlar da çevrede olgunlaşarak retikülosit artışına yol açabilirler.

Lökosit sayısı yüksek, normal ya da düşük olabilir. Gene olgumuzda olduğu gibi, çevre kanında miyeloblasta kadar uzanan olgunlaşmamış miyeloid hücreler görülür.

Trombosit sayısı genellikle düşüktür. Miyeloid metaplazili miyelosklerozda (MMM) artmış olabilir ve bazen dev trombositler görülebilir.

Çevrede genç kırmızı ve beyaz dizi hücrelerinin görülmesi dalak ve karaciğerde gelişen ekstramedüller hemopoez’e bağlıdır. Bu organlardaki stroma çatısının hücrelerin erken çıkmasına neden olduğu tahmin edilir.

Kemik İliği Enfiltrasyonu Nedenleri¹⁽^{değiştirilerek)}

Fibroblastlar ve kollajen: İdyopatik miyelofibroz (MMM), sekonder miyelofibrozlar (diğer miyeloproliferatif hastalıklar, tüylü hücreli lösemi, metastazlar, sarkoidoz).
Tümör hücreleri: kanser (en sık akciğer, meme, prostat), sarkom.
Granülomlar: Miliyer Tbc, mantar infeksiyonları, sarkoidoz).
İlik nekrozu: Orak hücre anemisi, sepsis, tümörler.
Lipid depo hastalıkları: Gaucher hastalığı, Niemann-Pick hastalığı (nadir).
İnfantil osteopetrozis (çok nadir).

Ayırıcı Tanı

Çevre kanında lökoeritroblastoz miyeloftizik anemiler grubu dışında da görülebilir mi? Hastamızla ilgili olmasa da, özetleyelim: Akut kan kayıplarından, ağır hemolizlerden sonra, thalassemia major’da (özellikle splenektomiden sonra), miyeloblasta kadar varmasa da, her iki dizinin olgunlaşmamış hücreleri çevreye çıkabilir. Benzer tablo ağır sepsis, akut şiddetli hipoksi durumlarında da bildirilmiştir¹.

Hastamızın Tanısı

Kemik iliği aspirasyonu ile materyel alınamadı.

Kemik iliği biyopsisi: İlik yaygın olarak fibrotik bulundu. Her üç dizinin hücreleri mevcuttu. Yer yer kabalaşan yaygın ağ oluşturan retikülin lifleri saptandı (Grade III-IV). (bkz. Mini Hematoloji Atlası No. 47 ve 48).

Batın US: Klinik muayenede palpabl ve perkütabl olmayan dalak US’de normalden büyük (151 x 81 mm) bulundu. Karaciğer normal boyutlarda idi.

Sonuç: Miyeloid metaplazili miyeloskleroz

Bu hastanın bize öğrettiklerini şu şekilde özetleyebiliriz:

MMM’da dalak her zaman - ya da başlangıçta - çok büyümüş olmayabilir. Tıpta istisnalar sıktır. Aslında splenomegalisiz bir miyelosklerozda, kliniği uyuyorsa, “akut (habis) miyeloskleroz (AML M7)” düşünülebilir. Yalnız bu patolojide gözyaşı damlası şeklinde eritrositler yoktur.
Lökoeritroblastoz ile birlikte karakteristik eritrosit morfolojisi (polikromazi, dakriyositler, kısa ve küt eliptositler) akla öncelikle MMM’u getirmelidir. “Stubby” eliptositlerle ilk kez son Blood’ların birinde yer alan bir mektupla tanıştık². Belki “Dinozorun Penceresi” bu konuyu ele alacaktır.
Hastanın bazofil parçalılarını artmış bulmuştuk (elektronik sayımda % 5.3, mikroskopta % 4.5). Bazofili miyeloproliferatif hastalık (burada MMM) lehinde çok değerli bir bulgudur.
Hastanın genel durumunun iyi olduğunu ve herhangi bir yakınması olmadığını belirtmiştik. Acaba böyle bir miyeloftizik anemi olgusunda öncelikle kanser metastazı düşünmek doğru mudur? İçinizden “Tıpta istisnalar sıktır.” dediğinizi duyuyorum.

Prchal J T. Anemia associated with marrow infiltration. Williams Hematology Seventh Edition. 2006, p561-563.
Quigley M et al. Stubby elliptocytes are an invariable feature of leukoerythroblastosis. Blood 15 March 2007 Vol 109 (No 6), p 2666

OLGU SUNUMU - 3
	Çevre Kanında Olgunlaşmamış Kırmızı ve Beyaz Dizi Hücreleri Olgu: 63 yaşında erkek hasta. Öz geçmişinde apendektomi ve katarakt ameliyatları dışında bir özellik yok. Lipitor kullanıyor. Belirgin bir yakınması yok. Bir ay önce yapılan bir çekapta hafif anemi ve trombositopeni saptanmış. Kilo kaybı, gece terlemesi, kemik ağrıları tanımlamıyor. Fizik bulgular: Genel durum normal. Subikter, sternum duyarlığı yüzeysel adenomegali yok. Dalak perkütabl değil. Karın yumuşaklığının rahat bir palpasyona izin vermesine karşın splenomegali ve hepatomegali saptanamadı. Tam kan sayımı sonuçları: WBC 5.86 bin/µL, RBC 3.640 bin/µL, HGB 10.2 g/dL, HCT % 31.5, MCV 86.5 fL, MCH 28.0 pg, MCHC 32.4 g/dL, RDW-CV % 21.7, PLT 99 bin/µL. Retikülosit: % 5.6, Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi: % 4.0, Mutlak retikülosit sayısı: 205 bin/µL (normal: 24 bin-84bin/µL). Lökosit formülü (elektronik): Nötrofil % 50.7, Lenfosit % 35, Monosit % 7.3, Eozinofil % 1.7, bazofil % 5.3. Elektronik sayım cihazının uyarıları: WBC: bazofili (% 5.3), genç granülositler?, Sola kayma?, Atipik lenfositler?, Çekirdekli eritrositler? RBC/RET: Retikülositoz, Anizositoz. PLT: Trombositlerde anormal dağılım, trombosit kümeleri? Anemisi olan bu hastanın düzeltilmiş retikülosit yüzdesi % 3.9.Yani retikülositozu var. Eritrosit sayısı üzerinden hesapladığımız mutlak retikülosit sayısı da artmış. Anlaşılan kemik iliğinde eritropoetik aktivite artmış gibi görünüyor. İsterseniz, önce retikülosit yapım indeksini hesaplayarak bunun doğru olup olmadığına bakalım. Retikülosit yapım indeksi: Formülü hatırlayacak olursak; Retik yapım indeksi = Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi ÷ olgunlaşma zamanı düzeltme faktörü (retikülosit yaşam süresi/gün). Tabii, isterseniz, sitemizdeki "retikülosit hesap makinesi" sonucu size hemen verebilir. Hastanın retikülosit yapım indeksi hesaba göre 2.3'tür. Sonuç: 2’nin üzerinde olduğuna göre ilikte yapımın biraz artmış, en azından normal olduğunu kabul etmemiz gerekir. Özetleyecek olursak; Normositik bir anemi söz konusu. Retikülositler artmış. Anizositoz var. Büyük bir olasılıkla çevre kanında çekirdekli eritrositler ve genç miyeloid elemanlarla karşılaşacağız. Trombositler azalmış. Bazofil parçalılar konusunda cihazlara her zaman güvenmemek gerekirse de, bir bazofili söz konusu olabilir. Artık sıra boyanmış çevre kanı yaymasının incelenmesine geldi sanırım. Önce eritrosit morfolojisine bakalım... Eritrosit morfolojisi. Belirgin bir polikromazi, anizositoz ve poikilositoz (eliptositler, göz yaşı damlası eritrositler) hemen dikkati çekiyor. Ortokromatofil eritroblastlara sık rastlanıyor Lökositlerin % 12’si çekirdekli eritrosit. (Resim 1). Resim 1. Hastanın çevre kanı yayması; eritrosit morfolojisi ve A, B, C) Eritroblastlar; D, E) Nötrofil parçalılar; F, G) Lenfositler; H) Monosit; I) Bazofil parçalı, J, K) Miyelositler; L) Miyeloblast... Bu yaymada dakriositlerle birlikte görülen eliptosit morfolojisine dikkat ediniz. Hücrelerin her iki membranı birbirine paralel, uçları da nisbeten künt, sivri değil. Ne demir eksikliğindeki “kalem hücreleri” gibi dar ve uzunlar, ne de ovalositler gibi uçları yumurtaya benziyor. Bunlar “stubby” eliptositler (stubby: İng. küt, kısa ve kalın, tıknaz, bodur). Lökosit formülü. Nötrofil parçalı % 44.1, çomak % 7.2, metamiyelosit % 2.7, miyelosit % 1.8. Tarama sırasında, çok seyrek de olsa, tipik (normal görünümde) miyeloblastlara rastlandı (% 1). Bazofil parçalı % 4.5, lenfosit % 34.2, monosit % 4.5. (Resim 1’deki hücre örnekleri hastanın yaymasından derlenmiştir). Trombositler. Yaymada trombositlerin yaklaşık 100 bin/µL dolaylarında olduğu anlaşılıyor. Trombosit kümeleri ve normalden büyük trombositler yok. TARTIŞMA Minik Sınava 3 yanıt geldi. Ön tanı olarak, izleyicilerimizden birincisi miyeloftizik anemi ve ilaç yan etkisi, ikincisi miyeloskleroz, üçüncüsü ise kanser metastazı (sırayla prostat, mide, akciğer) üzerinde duruyor. Tanı için ilk iki arkadaş öncelikle kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisini öneriyor. Birinci arkadaş ayrıca LDH, ALP ve bilirubinleri öğrenmek istiyor. Kanser metastazı üzerinde duran üçüncü arkadaş ise, kemik iliği yerine altta yatan tümöre yönelerek kemik sintigrafisi, batın BT ve toraks BT yaptırtma yolunu seçiyor. Kendilerine çok teşekkür ederiz. Hastamızda bütün bulguları ile var olan lökoeritroblastik anemi ya da reaksiyon aslında miyeloftizik anemi ile eş anlamdadır Miyeloftizik anemi dendiğinde; kemik iliğini enfiltre eden bir tümör (kanser metastazı) ya da nonhematopoetik bir doku (primer ya da çeşitli nedenlere bağlı sekonder miyelofibroz, granülom, vs) anlaşılır. İlikte yer işgal eden hastalığın saptanabilmesi için kemik iliğinin incelenmesi gerekir. Aspirasyon ile çoğu kez materyel alınamaz. Anglosakson literatürü bu duruma “dry tap” (susuz musluk) der. Sağlıklı bir tanı ancak kemik iliği biyopsisi ile elde edilir. Retikulin ve kollajen boyaları yapılmalıdır. MİYELOFTİZİK ANEMİLER Hematolojik Bulgular Anemiye, olgumuzda olduğu gibi, polikromazi, anormal eritrosit morfolojisi (gözyaşı damlası şeklinde eritrositler, eliptositler) ve eritroblastlar eşlik eder. Polikromazinin de işaret ettiği gibi, retikülositler genellikle azalmamıştır. Mimari yapısı bozulan ilikten çevreye erken çıkabildikleri gibi, ortokromatofil eritroblastlar da çevrede olgunlaşarak retikülosit artışına yol açabilirler. Lökosit sayısı yüksek, normal ya da düşük olabilir. Gene olgumuzda olduğu gibi, çevre kanında miyeloblasta kadar uzanan olgunlaşmamış miyeloid hücreler görülür. Trombosit sayısı genellikle düşüktür. Miyeloid metaplazili miyelosklerozda (MMM) artmış olabilir ve bazen dev trombositler görülebilir. Çevrede genç kırmızı ve beyaz dizi hücrelerinin görülmesi dalak ve karaciğerde gelişen ekstramedüller hemopoez’e bağlıdır. Bu organlardaki stroma çatısının hücrelerin erken çıkmasına neden olduğu tahmin edilir. Kemik İliği Enfiltrasyonu Nedenleri¹⁽^{değiştirilerek)} Fibroblastlar ve kollajen: İdyopatik miyelofibroz (MMM), sekonder miyelofibrozlar (diğer miyeloproliferatif hastalıklar, tüylü hücreli lösemi, metastazlar, sarkoidoz). Tümör hücreleri: kanser (en sık akciğer, meme, prostat), sarkom. Granülomlar: Miliyer Tbc, mantar infeksiyonları, sarkoidoz). İlik nekrozu: Orak hücre anemisi, sepsis, tümörler. Lipid depo hastalıkları: Gaucher hastalığı, Niemann-Pick hastalığı (nadir). İnfantil osteopetrozis (çok nadir). Ayırıcı Tanı Çevre kanında lökoeritroblastoz miyeloftizik anemiler grubu dışında da görülebilir mi? Hastamızla ilgili olmasa da, özetleyelim: Akut kan kayıplarından, ağır hemolizlerden sonra, thalassemia major’da (özellikle splenektomiden sonra), miyeloblasta kadar varmasa da, her iki dizinin olgunlaşmamış hücreleri çevreye çıkabilir. Benzer tablo ağır sepsis, akut şiddetli hipoksi durumlarında da bildirilmiştir¹. Hastamızın Tanısı Kemik iliği aspirasyonu ile materyel alınamadı. Kemik iliği biyopsisi: İlik yaygın olarak fibrotik bulundu. Her üç dizinin hücreleri mevcuttu. Yer yer kabalaşan yaygın ağ oluşturan retikülin lifleri saptandı (Grade III-IV). (bkz. Mini Hematoloji Atlası No. 47 ve 48). Batın US: Klinik muayenede palpabl ve perkütabl olmayan dalak US’de normalden büyük (151 x 81 mm) bulundu. Karaciğer normal boyutlarda idi. Sonuç: Miyeloid metaplazili miyeloskleroz Bu hastanın bize öğrettiklerini şu şekilde özetleyebiliriz: MMM’da dalak her zaman - ya da başlangıçta - çok büyümüş olmayabilir. Tıpta istisnalar sıktır. Aslında splenomegalisiz bir miyelosklerozda, kliniği uyuyorsa, “akut (habis) miyeloskleroz (AML M7)” düşünülebilir. Yalnız bu patolojide gözyaşı damlası şeklinde eritrositler yoktur. Lökoeritroblastoz ile birlikte karakteristik eritrosit morfolojisi (polikromazi, dakriyositler, kısa ve küt eliptositler) akla öncelikle MMM’u getirmelidir. “Stubby” eliptositlerle ilk kez son Blood’ların birinde yer alan bir mektupla tanıştık². Belki “Dinozorun Penceresi” bu konuyu ele alacaktır. Hastanın bazofil parçalılarını artmış bulmuştuk (elektronik sayımda % 5.3, mikroskopta % 4.5). Bazofili miyeloproliferatif hastalık (burada MMM) lehinde çok değerli bir bulgudur. Hastanın genel durumunun iyi olduğunu ve herhangi bir yakınması olmadığını belirtmiştik. Acaba böyle bir miyeloftizik anemi olgusunda öncelikle kanser metastazı düşünmek doğru mudur? İçinizden “Tıpta istisnalar sıktır.” dediğinizi duyuyorum. Prchal J T. Anemia associated with marrow infiltration. Williams Hematology Seventh Edition. 2006, p561-563. Quigley M et al. Stubby elliptocytes are an invariable feature of leukoerythroblastosis. Blood 15 March 2007 Vol 109 (No 6), p 2666